Publiée le 06 juil. 2026 par USJ-HB

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Droitier / Gaucher / Ambidextre * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Téléphone portable * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Téléphone portable * :

Encadrant (Equipe) * :

Nom de l'encadrant * :

Renseignements Médicaux (Mineurs)

Allergies particulières ? * :

Oui

Non

Maladie particulières nécessitant une surveillance ? * :

Oui

Non

Maladie nécessitant une prise en charge ou surveillance particulière * :

Traitements en cours? * :

Oui

Non

Traitement en cours ou recommandations * :

Cession des droits à la FFHB / Club

J'autorise la cession à la FFHB de mon adresse postale et email aux partenaires commerciaux * :

Oui

Non

J'autorise la FFHB à utiliser mon image * :

Oui

Non

J'autorise la diffusion de photographies, vidéos à titre gracieux (sans contrepartie financière), réalisée dans le cadre de la pratique du handball où je figure (presse, réseaux sociaux, tous supports de communication du club) * :

Oui

Non

J'autorise la FFHB à utiliser l'image de mon enfant * :

Oui

Non

Autorisations et Déclarations du Représentant Légal (Mineurs)

Je déclare décharger le club de l'USJ HB de toute responsabilité en dehors des heures d'entrainement ou de match * :

Oui

Non

Je ne dois pas laisser mon enfant seul devant le gymnase. Je dois l'accompagner dans les locaux afin de m'assurer de sa prise en charge par l'entraineur (ou toute autre personne habilitée par le club). Je reviens ensuite le chercher dans les locaux à la fin de l'entrainement ou match * :

Oui

Non

J'autorise mon enfant à regagner seul mon domicile après les entrainements et/ou matchs * :

Oui

Non

J'autorise mon enfant à adhérer à la FFHB pour les pratiques sollicitées et dans le respect des règlements fédéraux * :

Oui

Non

J'autorise mon enfant à signer une licence au sein des équipes de l'USJHB pour la saison 2025-2026. Et donc j'autorise mon enfant à participer aux séances d'entrainements et aux rencontres organisées * :

Oui

Non

J'autorise les dirigeants du club, l'encadrant ou par délégation l'accompagnateur d'équipe dans laquelle évolue mon enfant à le transporter soit dans un minibus (location), soit dans un véhicule personnel, à l'occasion des rencontres sportives auxquelles je ne peux pas me déplacer * :

Oui

Non

J'autorise la diffusion de photographies, vidéos à titre gracieux (sans contrepartie financière), réalisée dans le cadre de la pratique du handball où figure mon enfant (presse, réseaux sociaux, tous supports de communication du club) * :

Oui

Non

Prendre une licence à L'USJ HB, c'est d'accepter un engagement pour la saison entière et respecter les status et charte du club. Je déclare en avoir pris connaissance et je m'engage à les respecter * :

Oui

Non

Prendre une licence à L'USJ HB pour votre enfant, en tant que joueur ou parent(s) c'est s'investir dans la vie associative du club et respecter ses valeurs : L'assiduité, le sérieux à l'entrainement, aux matchs, respecter ses dirigeants, encadrants, l'arbitrage et les équipes visiteuses. En tant que parent c'est d'accompagner (véhiculer) votre enfant et son équipe en déplacement, de nettoyer les maillots à tour de rôle, de respecter le matériel prêté par le club. Je prend acte, en cas de manquement, de non respect, de faute lourde, que le club de l'USJ HB à pouvoir d'exclusion temporaire, définitive ou de sélection pour la saison en cours et suivantes * :

Oui

Non

Signature du représentant légal qui a rempli ce formulaire

Afin de déterminer si ce n'est pas un "robot informatique" qui effectue la saisie du formulaire, un code sur 6 chiffres est à recopier.
Si vous ne voyez pas ce code (PB rencontré principalement sur la saisie sur un ordinateur), réessayez sur votre Smartphone ou Iphone.

Informations complémentaires * :

Les renseignements personnels récoltés par ce formulaire servent uniquement au fonctionnement du club de l'USJ HB et à ses encadrants. Aucune information recueillie ne sera transmise à l'extérieur de l'USJ HB.

Veuillez recopier le code * :